авторы статьи Барская Лина и Кирсанова Таня
Доброго времени суток нашим читателям. Сегодня будет статья о желтухах у
новорожденных. Периодически на консультациях деток первого месяца жизни мы
сталкиваемся с наличием у них затянувшейся желтухи, которым практически сразу после
выписки из роддома на патронаже участковой службы была дана рекомендация допаивать
водой (глюкозой и пр.). Давайте разберемся коротко и по существу нужна ли при желтухе
вода и какова роль ГВ при желтухах.
Для начала мы немного разберемся в том, откуда же берется желтуха. Это состояние когда
кожа и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет. Что их окрашивает?
Билирубин. Точнее, избыточное количество билирубина. Теперь попробуем разобраться
откуда же он берется? В норме незначительное количество билирубина всегда
присутствует в организме любого здорового человека. Все мы знаем, что в нашей крови
есть очень важные клетки – эритроциты, внутри которых содержится гемоглобин, столь
нужный для обмена кислородом между кровью и тканями человека. Как и все клетки
организма эритроциты имеют свою продолжительность жизни – в среднем 120 дней. Когда
жизненный путь эритроцита подходит к концу он разрушается и его гемоглобин нужно
куда-то утилизировать. Гемоглобин будет расщеплен на гем и глобин. Гем содержит железо, оно перерабатывается и идет на образование нового гемоглобина для нового эритроцита, а остальная часть постепенно превращается в так называемый непрямой (свободный) билирубин.
Эта форма билирубина является весьма токсичным веществом,
особенно если речь идет об его очень высоком содержании, прежде всего пагубному
влиянию подвергается головной мозг (так называемая ядерная желтуха). Раз свободный
билирубин вреден для клеток, то его нужно обезвредить. Для этого он связывается со
специальными транспортными белками и доставляется к клетке печени, где должна
произойти его дальнейшая трансформация в непрямой (связанный) билирубин. Связанный
билирубин уже не представляет серьезной опасности для тканей и путем дальнейших
превращений становится уробилином (выводится с мочой) и стеркобилином (выводится с
калом, окрашивая его в привычный нам коричневый цвет).
В норме этот процесс происходит постоянно, эритроциты разрушаются в небольшом
количестве от старости, небольшое количество образовавшегося гемоглобина, а затем уже
и билирубина легко и без напряга для организма, утилизируется и выводится с калом и
мочой.
Если мы говорим о новорожденных детках, то в первые дни жизни очень часто
встречается какое состояние как физиологическая желтуха. Плод живет несколько в иных
условиях, чем новорожденный, как следствие у него в крови содержание эритроцитов
больше, чем у ребенка, да и строение гемоглобина несколько отличается (так называемый
фетальный гемоглобин). После рождения такое количество эритроцитов уже не нужно,
зато требуется замена фетального гемоглобина на “обычный”. Поэтому происходит распад
“лишних” эритроцитов, организм временно не справляется с таким авральным режимом
переработки гемоглобина и билирубина, как следствие в крови временно повышается
уровень свободного билирубина, что видно невооруженным взглядом на коже и
слизистых ребенка.
Если такая ситуация имеет место быть, то чем больше в крови белка, тем быстрее этот
процесс завершится, ибо без достаточного количества транспортных белков не получится
быстро им связаться со свободным билирубином и перевести его в клетку печени для
дальнейшей переработки и процесс может затянуться. Продолжение следует.
Желтуха новорожденных. Встречается у 70% новорожденных, то есть это очень частое состояние. Интересно, что у деток на грудном вскармливании встречается чаще чем у искусственников,чуть ниже станет понятно, почему. Чаще встречается у азиатских народов и коренного населения Америки. Это не про нас 😊 хотя у себя в клинике такие детки встречаются нередко.
Про физиологическую желтуху писали чуть ранее, а сейчас давайте поговорим про желтуху грудного вскармливания (breastfeeding jaundice) и желтуха грудного молока (breast milk jaundice) – постарайтесь почувствовать разницу с первых строк. Мало того, что об этом не учат врачей в институте, так оказывается, это еще и два разных состояния. Механизм этих двух желтух и клиническое течение отличаются некоторыми особенностями. Физиологическая желтуха и желтуха грудного вскармливания обычно к 3м неделям-одному месяцу проходят. Желтуха грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ в принципе на глазах исчезает при устранении причины. Желтуха грудного МОЛОКА часто тянется до 12 недель.(!)
Причина желтухи грудного МОЛОКА до сих пор остается до конца не известной, но предполагается, что есть некие факторы, содержащиеся в грудном молоке, которые вступают в конкуренцию с билирубином(напомним, это то самое вещество, которое окрашивает кожу и слизистые в желтый цвет)в очень важном процессе коньюгирования (соединения) его с глюкуроновыми кислотами в печени. Причиной этого могут быть содержащиеся в грудном молоке половые гормоны матери, некоторые жирные кислоты, некоторые цитокины и т.д. То есть свободный (непрямой) билирубин циркулирует в высокой концентрации и не может в печени, соединившись с глюкуроновыми кислотами, покинуть организм естественным путем: какашки, моча, желчь. По мере созревания лактации концентрация этих веществ в молоке постепенно снижается, тем самым уменьшая погрешности выведения билирубина. Желтуха проходит.
Причина же желтухи грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ иная. Для утилизации билирубина и связывания его в печени нужен белок, и этот белок в крови младенца естественно берется из еды(грудного молока или смеси). Соединившийся с белком билирубин поступает в печень и выводится. А если не выводится? Значит, мало белка поступает малышу! То есть желтуха грудного вскармливания встречается у тех детей, которые реально мало едят.( Ну а мало или много ест карапуз , мы уже знаем как выяснять). Попросту – это желтуха от голода.
То есть нет белка, непрямой билирубин не попадает в печень и не выводится потому что просто мало транспорта, который бы мог его доставить к печени. Вода же нужна только лишь для того, чтоб это все разбавить, вынести, смыть, как хотите понимайте, но не выводит вода билирубин сама по себе и без белка не получится помочь ребенку!
Мало сказать, должна заметить, что ИМЕННО голодные, мало набирающие вес новорожденные зачастую спят подолгу. Часа по 4. И ни одна еще мама из тех, чьи дети на 7е сутки мочились по 4 раза и при этом страдали от желтухи, не обратила на это внимание сама, без осмотра врача или медсестры. Ведь классно же. Дрыхнет. Да он от голода дрыхнет+ желтуха затормаживающе влияет на центральную нервную систему.
Проявляется желтуха желтизной кожи и слизистых, а также склер. Что важно знать маме: чем выше уровень билирубина, тем ниже распространяется желтуха. То есть не яркость желтизны личика нас пугает, а в первую очередь , желтые ли бедра и плечи, и не дай бог стопы и ладони. Есть шкала Крамера, она на картинке, по ней ориентируемся мы для предварительного решения вопроса об уровне билирубина. Есть значения, когда ребенка нужно обязательно госпитализировать, а есть те, когда можно оставить дома выполнять назначения врача. Я специально не пишу этих цифр, потому что вопрос о необходимости госпитализации решает только врач! Само собой, анализ на уровень билирубина является обязательным. По последним данным, его вполне могла бы заменить перкутанная (чрезкожная) билирубинометрия, это исследование с помощью специального прибора, которое определяет уровень билирубина бескровно. Прибор, к сожалению, достаточно дорогой, и мы мечтаем купить его себе в центр.
Для исключения желтухи грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ нужно выяснить, достаточно ли кушает малыш. В помощь нам замер мочи и определение % потери веса. Обычно дети с желтухой грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ имеют потерю 10% и более к 7му дню. В нормальных условиях с 7го дня обычно вес начинает прибавляться, к 10-14му дню дети возвращают свой вес при рождении. При желтухе грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ с этим бывают сложности. Желтуха же грудного МОЛОКА обычно происходит у отлично набирающих вес детей и предположить ее можно тогда, когда у малыша старше месяца сохраняется желтушность кожи и слизистых.
Самое страшное при желтухе – это то, что билирубин является токсичным для головного мозга веществом, если его больше чем некие предельные количества, порядка 400 мкмоль/л, и мы больше всего боимся ядерной желтухи. Это тяжелое состояние, практически несовместимое с жизнью. Поэтому игры с желтухой в одиночку недопустимы. И консультация врача обязательна.
В Украине есть приказ #255 , регламентирующий тактику при желтухе. “Про затвердження
клінічного протоколу надання неонатологічної допомоги дітям „Жовтяниця новонароджених””. Отличный приказ, толковый и грамотный. Там четко описана тактика, и мы ее придерживаемся в своей работе.
Самое главное: не существует лекарств, которые могли бы убрать/вывести билирубин, об этом написано в том же Приказе #255. Как Вы уже поняли, вода билирубин не выводит. Желтуха лечится едой, ультрафиолетовыми лучами (можно написать отдельную статью, почему ) и очень редко – заменным переливанием крови.
Грудное вскармливание при желтухах ни за что не прерывается!!! Никакой анализ грудного молока на антитела нигде в мире не является показательным и не проводится!!! Желтуха грудного МОЛОКА не требует прекращения ГВ (Если только билирубин не более 340 мкмоль/л, тогда рекомендуют прекратить на 2-3 дня, но возвращают, комбинируя с фототерапией). Желтуха грудного ВСКАРМЛИВАНИЯ зачастую требует верной организации ГВ, учащения прикладываний или ИНОГДА даже докорма грудным молоком или смесью. И это оправдано. Авторитетное сообщество Medscape пишет: обратитесь к консультанту по ГВ. Это о чем говорит? Что цивилизованная медицина в первую очередь говорит о ГВ. Еда на первом месте и этой едой должно быть в первую очередь молоко мамы, во вторую смесь. Но не вода и не глюкоза боже упаси, а тем более не укрливы и гепадифы.
Еще про желтухи писали в статье про физиологические состояния новорожденных
Додати коментар