статья детского инфекциониста, врача педиатра Кирсановой Татьяны
На приеме периодически всплывают вопросы родителей касательно вакцинации против гепатита В. Нужно ли прививаться от него вообще? Или только в старшем возрасте? Вопросов много, пора разбираться)
Итак, по порядку.
Что за заболевание гепатит В? Это весьма серьезное и опасное для жизни инфекционное заболевание печени, которое вызывается вирусом гепатита В. По оценкам экспертов одна треть населения земного шара инфицирована вирусом гепатита B – цифра весьма впечатляет – каждый третий человек на Земле инфицирован этим вирусом! Исходом этой инфекции может быть – выздоровление, переход в хроническое заболевание (с развитием цирроза печени, рака печени или без них), смерть в результате молниеносной (крайне тяжелой) формы заболевания.
Хотите знать какова вероятность того или иного прогноза? Для этого давайте обратимся к статистическим данным. К сожалению, найти более-менее точные и правдивые цифры по Украине весьма сложно, то я решила обратиться к данным Американского центра по контролю заболеваний (CDC) – их найти гораздо проще (вот ссылка https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hepb.html), плюс США – страна гораздо более развитая (к сожалению) по качеству оказания медицинской помощи, и если у них такие цифры, то сами понимаете, в нашей стране статистика более неутешительная. У взрослого населения острый гепатит В все таки чаще всего заканчивается выздоровлением. Молниеносный гепатит встречается у 1-2% заболевших (ежегодно от этой формы болезни умирают 200-300 американцев (коэффициент смертности составляет 63-93%).
Частота исхода в хронический гепатит В зависит от в основном от возраста и иммунного статуса человека. К примеру, у детей первого года жизни, страдающих гепатитом В наступает хронизация процесса в 90% случаев, в возрасте от 1 года до 5 лет 30-50% становятся хронически инфицированными, а уже в зрелом возрасте риск хронического гепатита В составляет приблизительно 5%. Острый гепатит В переходит в хронический у 40% пациентов на гемодиализе и 20% пациентов с иммунными дефицитами (речь идет не только о ВИЧ инфицированных людях, но и о людях с первичными иммунодефицитами, людях с онкологическими и аутоиммунными заболеваниями и др). Если говорить об исходах хронического гепатита В, то у 40-50% хронический гепатит переходит в гепатоцеллюлярную карциному (рак печени), у 20-25% развивается цирроз печени. Если говорить не в процентах, а “людях”, то ежегодно в США умирают 3000-4000 человек от цирроза и 1000-1500 человек от рака печени, связанных с гепатитом В. Хронический гепатит В чаще всего протекает бессимптомно, а это значит, что человек может быть не в курсе своего заболевания, а значит может легко стать источником инфекции для окружающих (прежде всего членов своей семьи).
Каким образом происходит заражение вирусом гепатита В? На медицинском языке тип передачи вируса гепатита В называется “парентеральный”. Это значит, что вирус передается через кровь и прочие биологические жидкости человека, как например вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). При этом раз мы уже упомянули ВИЧ, эту “чуму 20-го века”, то стоит сказать, что гепатит В в 50-100 раз более заразен, чем ВИЧ. Почему? Диаметр ВИЧ 100-120 нм, диаметр вируса гепатита В в 2-2,5 раза мельче вируса ВИЧ и составляет 42 нм, а это значит, что вирусу гепатита В гораздо легче пройти через естественные барьеры человека. Гепатит В распространяется также в результате кожного или мукозального воздействия инфицированной крови или различных жидкостей организма, а также со слюной, менструальными, вагинальными выделениями и семенной жидкостью. Может происходить сексуальная передача гепатита В. Передача вируса может также происходить в результате повторного использования шприцев и игл либо в медицинских учреждениях, либо среди пользователей инъекционных наркотиков. Кроме того, инфицирование может произойти во время медицинских, хирургических или зубоврачебных процедур, нанесения татуировок или использования бритвенных лезвий или подобных предметов, зараженных инфицированной кровью. В высоко эндемичных районах (то есть районах, где гепатит В встречается очень часто) гепатит В чаще всего распространяется от матери ребенку при родах (перинатальная передача) или в результате горизонтальной передачи (при воздействии инфицированной крови), особенно от инфицированного ребенка неинфицированному ребенку в течение первых 5 лет жизни.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) основными путями заражения вирусом гепатита В являются:
- путь от матери ребенку
- путь от инфицированного ребенка к неинфицированному ребенку
- через инъекции многоразовыми иглами и переливание крови
- при незащищенном половом контакте
Вирус гепатита В не передается через столовые принадлежности (ложки, вилки, тарелки), при кормлении грудью, через объятия, поцелуи, рукопожатия, кашель, чихание, пользование общественными бассейнами.
Итак, резюмируем весь этот длинный текст – каждый третий житель Земли инфицирован вирусом гепатита В, вирус передается через кровь и другие биологические жидкости, при сексуальном контакте с больным; при инфицировании в детском возрасте хронизация процесса наступает в 50-90% случаев, 50% хронического гепатита В заканчивается раком печени, 25% – циррозом печени; вирус гепатита В в 50-100 раз заразнее ВИЧ. Если Вы сейчас сделали вывод, что раз передается половым путем, то прививать нужно взрослых, а детей можно не прививать пока, то это не совсем правильный вывод. Почему? Вирус передается через кровь и любые биологические жидкости, через хирургический и стоматологический инструментарий. Не хочу Вас пугать, но дети могут падать с качелей и т.д. и может понадобиться ушивание раны на лбу, щеке; ребенку может понадобиться операция – даже банальное удаление воспаленного аппендикса; может понадобиться переливание крови, он может пораниться об иголку от шприца на детской площадке… Что тогда? Да, при гепатите В возможна экстренная вакцинация по ускоренной программе в таком случае, но это уже ситуация с беготней вдогонку уехавшему поезду… Не проще ли заранее спокойно, в плановом порядке сделать вакцинацию? Тем более, что именно в детском возрасте чаще всего встречаются тяжелые формы острого гепатита В и очень часто наступает хронизация процесса со всеми вытекающими последствиями в виде рака и цирроза печени? А еще. Ваш ребенок пойдет в детский сад или школу. Обратите внимание, что согласно официальных данных в детском возрасте одним из основных путей заражения стоит путь передачи от инфицированного ребенка к здоровому. Напоминаю, что в детском возрасте у 50-90% детей наступает хронизация процесса, а хронический гепатит чаще всего протекает бессимптомно. Вы ведь не знаете с кем в группу ходит Ваш ребенок, есть ли среди детей в группе ребенок с хроническим гепатитом В. И не нужно сейчас гневно возражать, что нечего детям, больным гепатитом В (ВИЧ и прочими болезнями) посещать детские сады для “обычных” здоровых детей. Такие дети тоже вполне “обычные” как и все остальные, а еще не все люди могут знать, что страдают от гепатита В (ведь хронический гепатит никак себя не проявляет и узнать об инфицировании можно просто при прохождении обследования перед, скажем, плановой косметологической операцией).
А теперь о вакцинации против гепатита В.
В Украине на сегодняшний день существуют две монокомпонентные вакцины (которые создают иммунитет только против гепатита В): Эувакс В (Корея) и Энджерикс В (Бельгия), а также вакцина против гепатита В входит в состав поликомпонентных вакцин: Инфанрикс Гекса (Бельгия) (дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция, гепатит В), Гексаксим (Франция) (дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция, гепатит В) и Твинрикс (Бельгия) (гепатит А и В).
ВОЗ рекомендует, чтобы все дети грудного возраста получали вакцину против гепатита В как можно скорее после рождения, предпочтительно в течение 24 часов. От себя лично хочу подчеркнуть – ВСЕ дети грудного возраста в первые 24 часа жизни. Почему? Вспоминаем, что при инфицировании вирусом гепатита В на первом году жизни в 90% наступает хронизация процесса, более вероятен неблагоприятный исход заболевания. Согласно украинскому календарю вакцинации (приказ МОЗ №947 от 18.05.2018) есть небольшая приписка, что в случае, когда мать новорожденного не страдает гепатитом В и это подтверждено документально (лабораторными исследованиями), то вакцинацию против гепатита В можно начать на протяжении первых месяцев жизни или одновременно с вакцинацией против дифтерии, коклюша и пр в составе комплексных вакцин; в случае же когда у матери есть гепатит В или ее статус в этом неизвестен, то вакцинация проводится в первые 12 часов жизни незамедлительно.
Какова схема вакцинации против гепатита В? Согласно ВОЗ, CDC и укранскому календарю вакцинации в большинстве случаев оптимальным считается один из следующих двух вариантов:
- классическая схема: трехдозовая схема вакцинации против гепатита В, при которой первая доза (моновалентной вакцины) предоставляется при рождении, а вторая и третья дозы (моновалентной или комбинированной вакцины) предоставляются одновременно с первой и третьей дозами вакцины против коклюша, дифтерии и столбняка (КДС), по нашему украинскому календарю это возраст 2 и 6 месяцев, эта схема носит название “0-2-6”;
- альтернативная схема: четырехдозовая схема, при которой за первой дозой моновалентной вакцины, предоставляемой при рождении, следуют 3 дозы моновалентной или комбинированной вакцины, обычно предоставляемые вместе с другими вакцинами в рамках регулярной иммунизации детей (схема 0-2-4-6). Такая схема чаще всего используется в ситуациях, когда на территории страны, к примеру для вакцинации младенцев находится, к примеру, только комбинированные шестикомпонентные вакцины.
Если вакцинация младенца проводится не с момента рождения, а с 2-х месячного возраста в составе комбинированных вакцин, то вакцинация может проводиться по схемам 2-4-6-18 (то есть четырехдозовая схема с введениями в 2, 4, 6 и 18 месяцев жизни малыша) или 2-4-9 (трехдозовая схема с введениями в 2, 4 и 9 месяцев жизни ребенка).
На территории Украины плановая вакцинация против гепатита В проводится с 2006 года. Как быть с детьми и подростками, кто рожден до этого возраста, а также взрослым? Что говорит ВОЗ на этот случай: Все невакцинированные ранее дети и подростки в возрасте до 18 лет должны получить вакцину, если они живут в странах с низкой или средней эндемичностью. Также должны вакцинироваться и взрослые. Особенно взрослые из так называемых групп риска по заражению гепатитом В. Вот некоторые из этих групп:
- люди, которым часто требуется переливание компонентов крови
- пациенты, получающие гемодиализ
- пациенты после трансплантации органов
- члены семей людей с хроническим гепатитом В
- врачи
- лаборанты, работающие с биологическими жидкостями
Так что всем детям, подросткам и взрослым, кто не получил в свое время вакцинацию против гепатита В нужно таки ее сделать.
По какой схеме вакцинируются подростки и взрослые (данные ВОЗ, CDС, инструкции к вакцинам и украинский календарь вакцинации): вторую дозу вводят через 1-2 месяца после первой, а третью – через 6 месяцев после первой. Можно использовать ускоренную программу, когда вторую вводят через 1 месяц после первой, третью через 1 месяц после второй дозы вакцины, в этом случае возможно использование четвертой дозы через 12 месяцев после первой. У детей возрастом 11-15 лет есть еще одна альтернативная схема: можно использовать “взрослую” дозировку вакцин (20 мкг) с ее двухкратным введением (вторая доза через 6 месяцев после первой), однако эту схему можно использовать только в случае низкого риска инфицирования в течение этих 6 месяцев до получения второй дозы. Если такие условия невозможны (пациенты на гемодиализе, получающие курсы химиотерапии, выезжающие в районы, где большой риск заражения, члены семей с инфицированными близкими родственниками) используем 3-х или 4-дозовые, описанные мною выше схемы с введением “детской” дозировки (10 мкг).
Что делать если человек не был своевременно привит против гепатита В, но произошла ситуация с возможным или известным инфицированием вирусом гепатита В (укололся иглой на детской площадке, экстренное переливание крови, незащищенный сексуальный контакт с инфицированным или с неизвестным статусом, требуется срочное оперативное вмешательство, гемодиализ и т.д.)? Учитывая что при гепатите В инкубационный период длинный (т.е. от момента заражения до заболевания проходит 1-6 месяцев), то начатая как моно раньше от момента возможного и реального заражения вакцинация убережет таки от болезни. В таких случаях используется 4-хдозовая схема с введением второй дозы через 1 месяц, третьей через 2 месяца, а четвертой через 12 месяцев после первой дозы. При высоком риске инфицирования (контакт с загрязненной кровью иглой, к примеру) одновременно с первой дозой вакцины вводится иммуноглобулин (IgB).
Какова эффективность вакцинации и на сколько лет ее хватит? Вдруг иммунитет после вакцинации кратковременный, а эффективность низкая? Согласно данным ВОЗ и производителей вакцин после проведения полной серии вакцинации более чем у 95% детей грудного возраста, детей других возрастных групп и взрослых вырабатываются защитные уровни антител. Защита сохраняется на протяжении, по меньшей мере, 20 лет и, вполне вероятно, всю жизнь. Поэтому на сегодняшний день введение бустерных доз (как к примеру каждые 10 лет против дифтерии и столбняка) людям, завершивших полный курс вакцинации по описанным выше схемам, не рекомендуется.
С 1982 года во всем мире использовано более одного миллиарда доз вакцины против гепатита В. Во многих странах, где обычно от 8% до 15% детей становились хронически инфицированными вирусом гепатита В, вакцинация сократила показатели хронической инфекции среди иммунизированных детей до менее 1%.
По состоянию на 2014 год 184 государства вакцинировали детей грудного возраста против гепатита В в рамках своих графиков вакцинации. Это является значительным прогрессом по сравнению с 31 страной в 1992 году, когда Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию, рекомендующую глобальную вакцинацию против гепатита В. Кроме того, по состоянию на 2014 год 96 государства внедрили предоставление дозы против гепатита В при рождении.
Какие могут быть послепрививочные реакции? Очень часто (1 случай на 10 введений): раздражительность, повышенная усталость, боль и покраснение в месте введения. Часто (1 случай на 10-100 введений): потеря аппетита, головная боль, сонливость, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, припухлость в месте введения, лихорадка. Нечасто (1 случай на 100-1000 введений) боли в мышцах, гриппоподобный синдром. Редко (1 случай на 1000-10000 введений) увеличение лимфоузлов, сыпь, боли в суставах.
Для тех, кто думает, что легче переболеть или болеть хроническим гепатитом В, чем прививаться вот информация о лечении гепатита В. Для острого гепатита В нет специального лечения (лечение заключается в поддержании комфорта и рационального сочетания питательных веществ, включая возмещение потерянной в результате рвоты и диареи жидкости). Хроническую инфекцию гепатита В можно лечить с помощью лекарственных средств, включая противовирусные препараты в таблетках (тенофовир или энтекавир). Однако у большинства людей это лечение не излечивает инфекцию гепатита В, а только подавляет репликацию вируса. Поэтому для большинства людей, начавших лечение гепатита В, лечение должно продолжаться ВСЮ жизнь. Стоимость тенофовира в зависимости от производителя в Украине составляет 1500-3000 грн (в месяц), энтекавира 3500-4500 грн (в месяц), а принимать пожизненно… Можно использовать лечение с помощью инъекций интерферона, но такое лечение далеко не всегда осуществимо из-за высокой стоимости и значительных побочных эффектов, требующих внимательного мониторинга. Стоимость инъекционных интерферонов составляет 3500-4500 грн за одну дозу, вводятся 1 раз в неделю в течение 48 недель, то есть оплатить нужно будет 48 доз…
Итак, каждый третий житель мира инфицирован вирусом гепатита В, у 50-90% детей наступает хронизация процесса, в 25-50% случаев развивается цирроз или рак печени. Лечение очень дорогостоящее и не излечивает заболевание, а лишь продлевает жизнь. Существует вакцинация против гепатита В, полный курс вакцинации составляет 3-4 дозы вакцины, можно делать в комбинации с другими вакцинами. Эффективность вакцинации более чем 95%, длительность защиты более чем 20 лет (вероятно пожизненно). Вакцинация переносится относительно легко (чаще всего регистрируется местная реакция, тошнота, диарея и лихорадка). Делать или не делать своему ребенку и себе лично вакцинацию от гепатита В решать Вам, дорогие родители)))
В статье использованы материалы:
позиция ВОЗ http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
http://www.who.int/features/qa/11/ru/
позиция CDC https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/
https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hepb.html
позиция medscape https://emedicine.medscape.com/article/177632-overview
https://reference.medscape.com/drug/engerix-b-heplisav-b-hepatitis-b-vaccine-343151
https://emedicine.medscape.com/article/964662-overview
Украинский календарь вакцинации http://moz.gov.ua/article/ministry-mandates/nakaz-moz-ukraini-vid-18052018–947-pro-vnesennja-zmin-do-kalendarja-profilaktichnih-scheplen-v-ukraini
Додати коментар